Joëlle Ingber vous livre tous les secrets des formateurs

Les thérapeutes débutants -et moins débutants- nous posent régulièrement des questions très pertinentes  sur la gestion du cadre  en thérapie.

L’ensemble des formateurs y ont répondu. Vous verrez qu’il y a souvent des réponses nuancées et parfois différentes. Celles qui ont été identiques ont été reprises et résumées sous une formulation unique, mais pour chaque question, vous avez le résultat de l’ensemble des réponses qui ont été données.

Et la conclusion s’impose : chacun peut appliquer la règle qui lui convient, à condition qu’elle soit claire, cohérente,  écologique pour lui, et annoncée au patient.

Vous y retrouverez les caractéristiques de Palo alto et de Virages : cohérence et diversité,  rigueur et créativité, stratégie et humanité,  déclinaison en fonction de la personnalité de chacun, qui doit être respectée.

Bon amusement, et inspirez-vous !

Que faire lorsque…

1. Un patient n’arrive pas au rendez-vous qu’il avait?
   

• Je l’appelle pour vérifier, ou je ne fais rien si c’est un récidiviste.
• ⁠ Je lui envoie un message 15 min après l’heure du rdv  pour savoir si il est juste en retard ou s’il a oublié le rendez-vous.
• Si c’est la première fois qu’il zappe je signale que je tolère un oubli de séance gratuit, mais que si cela se reproduit il faudra payer l’entièreté de la séance.
• J’envoie un message au bout de 15 min pour savoir si c’est un oubli ou un retard, et si la personne est ennuyée car elle voulait le rdv, je lui propose de faire un petit entretien par téléphone ou à distance, qui est alors dû ; sinon je signale qu’un oubli de bonne foi peut évidemment arriver une fois, mais que la fois suivante le rdv sera dû, et je profite du temps que j’ai pour moi
• Au moment du RDV, j'envoie toujours un petit message-type: "Bonjour, nous avions rdv maintenant (heure). S'il s'agit d'un oubli de votre part, n'hésitez pas à revenir vers moi. Bien cordialement"
• Si c’est la première fois, je rappelle que normalement je dois être avertie et qu’ils me doivent la séance ; je ne fais pas payer la première fois mais je fais payer la deuxième fois. Quand ils veulent reprendre rdv, je les mets loin, comme cela ils réalisent qu’ils ont raté quelque chose.
  
  

2. Un patient décommande au dernier moment ou  hors des délais ( genre la veille au soir ou le jour même ?)

• Pas grave, je suis en retard pour un tas de trucs administratifs
• Si c’est la première fois qu’il zappe, je lui donne un joker et  je rappelle que j’accepte  une annulation  de séance gratuit, mais que si cela se reproduit il faudra payer l’entièreté de la séance.
• Je lui signale que je demande que ce soit fait à temps la prochaine fois afin de permettre à une personne qui en aurait besoin d’urgence de prendre le rendez-vous en s’organisant, et je passe l’éponge si c’est une fois ( tout dépend de la raison et si c’est un imprévu ou une maladie d’enfant, je ne dis rien, et j’accepte en comprenant tout à fait)
• S’il est malade ou accident, pas de conséquence au niveau du payement de la séance. Si oubli ou confusion de l'heure= séance sera due, on refixe un rendez-vous (ou pas) mais  je prends le temps de méta-communiquer sur l'importance du respect des horaires, de mon travail et du fait que malheureusement, je n'ai pas pu mettre un autre rendez-vous pour quelqu'un d'autre dans le besoin
• Dans la salle d'attente, j'inscris que tout rendez-vous non annulé 24h à l'avance est dû à raison de 50% du montant de la consultation ; mais dans les faits, les patients ont droit à un joker de "bonne excuse" (j'ai déjà eu des personnes ayant un accident pour venir). Après je fais payer si cela arrive encore. 

3. Un patient arrive très en retard au rendez-vous en prévenant qu’il y a du trafic ou qu’il a été coincé?

• On fait une séance plus courte : je le reçois  en terminant à l’heure prévue initialement et/ou je le préviens au début de la séance que je ne dépasserai pas l'heure au-delà de 5 minutes
• Tant pis pour lui si j’ai un patient juste après : sa séance sera très courte. Si je n’ai personne après, que ce n’est pas dans ses habitudes et que cela m’arrange, je peux éventuellement prolonger un peu la séance.
• Je le fais payer une séance pleine ou séance partielle selon le motif  et la prévenance qu’il a manifestée 
• Je raccourcis la séance ; je peux prendre un peu de retard pour rattraper si ce n’est pas sa faute ; je ne vais jamais dépasser le quart d’heure de retard pour le suivant mais je peux prendre un peu de temps si je trouve que l’excuse tient la route et si c’est la première fois. S’il y a répétition, je mets un inconfort, car on sait que sans inconfort les gens ne changent pas

4. Un patient prend rendez-vous pour quelqu'un d’autre (hormis pour des enfants)?

• Intéressant :qu’est -ce que cela indique sur le système?
• Si il n'est pas impotent ou en incapacité d’appeler, je demande à ce que ce soit le « quelqu'un d'autre » qui appelle, et je ne prends pas en compte la demande du tiers ;
• Je vérifie pourquoi l’autre n’a pas appelé, et je demande à la personne pour qui le rendez-vous a été pris de me confirmer sa venue par un texto, pour limiter le risque de non client. Je vérifie parfois si la personne qui a appelé n’est pas le vrai client ;
• Tout dépend de l’âge du « quelqu’un d’autre » et de la raison de la consultation. Je vérifie qui est vraiment client.  Si le  patient ne m’apparaît pas nécessairement mobilisé, je lui demande que celui-ci me téléphone et si c’est celui qui appelle pour l’autre est potentiellement le vrai client, je lui demande de venir expliquer la situation lors d’une première séance en vérifiant qu’il est client et en le mobilisant pour un travail avec lui. 
• C’est OK pour moi
• Ça dépend du contexte : je demande pourquoi la personne n’a pas appelé ; je vérifie si l’autre est demandeur. J’accepte le rendez-vous mais je commence la séance en méta communiquant : ex « je ne sais pas si vous vouliez vraiment venir car c’est votre époux qui a pris rendez-vous ». Ainsi, je crée l’alliance en permettant  à la personne de dire qu’il n’était pas demandeur. Et après  je travaille une clientélisation éventuelle

5. Un patient vous dit que c'est cher de payer les séances au prix annoncé ?

• Oui, c’est vrai, j’en suis désolé ; je ne change rien.
• Je dis que c’est en effet un investissement. je me demande si il a des problèmes financiers, et je propose d’adapter mon tarif. Pour des étudiants je vais jusqu’à -50 %.
• J'ai des échéanciers et tarifs spéciaux pour les personnes en difficulté financière, je lui propose ou pas selon sa situation et son attitude et/ou je fais une attestation pour un remboursement auprès du CPAS
• si c’est par téléphone avant de rencontrer la personne, je dis que la première séance est au prix plein, mais que je suis ouverte à la discussion pour qu’il/elle m’explique sa situation. Je lui propose également de lui donner un autre nom de thérapeute. Si c’est après ou au cours d’une première séance, et que je vois que la personne est dans un difficulté financière mais qu’elle est motivée et engagée, j’adapte mon tarif, et je peux aller jusqu’à réduire énormément. J’observe que souvent, les personnes dans de grandes difficultés financières ne demandent pas de remise : elles se battent pour pouvoir payer avec dignité. Et que parfois l’inverse se produit : des personnes qui demandent des remises vous expliquent X séances après qu’elles partent en vacance loin. Il m’arrive souvent de proposer spontanément de réduire le prix des honoraires quand j’entends que la personne est en vraie difficulté, qu’elle est engagée, et que cela me semble « juste ». 
• Je comprends que ce soit difficile pour lui et je lui demande s’il veut s’adresser à un autre thérapeute conventionné.
• Je lui donne les infos pour le remboursement mutuelle. Si trop cher malgré remboursement, je peux réduire de 10 euros par rapport au prix annoncé ou je lui dis d'aller se renseigner auprès d'un psy conventionné

6. Un patient ne fait pas les tâches?

• Est-il client? C’était trop difficile ? A-t-il juste oublié ce qui avait été convenu? Quels sont les freins ?
• Je lui dis que ça va durer plus longtemps, un peu comme quand on ne fait pas les exercices chez le kiné. Si ça dure, je freine et je propose de ne pas fixer de nouveau rendez-vous, mais d’attendre que le patient revienne vers moi s’il en ressent le besoin
• À voir si c'est une question de compréhension, niveau de confrontation, inadaptation de la tâche.. etc et en fonction je fais plus de pédagogie, ajuste le niveau de confrontation ou la tâche elle-même, je peux aussi freiner si la tâche est bonne mais le patient en résistance
• Je méta-communique sur le modèle, on observe ses freins et si besoin, je lui fais une alternative stratégique : il n’est peut-être pas encore prêt pour le changement.
• J'essaie de savoir qu'est ce qui l'a empêché de faire la tâche, je cherche en " quoi, dans son contexte, il a eu certaines bonnes raisons de ne pas les faire", je réexplique notre cadre et l'importance de récolter des infos entre les séances pour m'aider dans mon travail et dans la compréhension mutuelle du problème,..
• Je demande pourquoi il ne les a pas faites, et selon ce qu’il dit, je vais me remettre en question, ou faire du forcing pour faire la tâche. Il m’est déjà arrivé de dire, lorsque j’étais certaine de ma tâche « comme vous n’avez pas fait la tâche et que du coup on ne va pas pouvoir avancer sur votre problème, et que vous êtes là, on va parler d’autre chose, ce que vous voulez, car je vais vous demander de faire la même tâche à la fin de cette séance » (du coup, la patiente l’a faite !).
• Ou je peux aussi méta communiquer en disant au patient « Comme cela plusieurs fois que vous n’avez pas fait les tâches et que c’est la base de notre approche, je ne vais pas vous proposer d’autre rendez-vous, et vous revenez évidement quand vous voulez lorsque vous l’aurez effectuée »

7. Un patient vient dire que ça n’avance pas assez?

• On peut aller plus vite, mais il va falloir accrocher les ceintures- ou bien c’est comme un os fracturé qui se répare, il y a un temps physiologique qu’on ne peut compresser
• Je dis que ce n’est peut-être pas le bon moment, ou que mon approche ne lui convient peut-être pas en ce moment.
• Je lui demande ce qui lui fait dire cela, ce que cela signifie pour lui « avancer assez », je vérifie sa motivation, et selon les cas je freine ou j’adapte
• Je le renvoie à sa part de responsabilité et parfois si c'est le cas , je méta -communique sur ce qui se cache derrière son besoin d'aller vite ( par exemple quelqu'un qui ne veut plus être triste = Tentative de Résolution (TR)  ou qui est en Burn out et se hâte de retourner travailler) 
• OK, c'est une bonne occasion de faire la point sur ses apprentissages depuis le début du suivi, sur les objectifs poursuivis, je légitimise sa déception, je vois avec lui ce qu'on peut faire de différent et reclarifie la direction dans laquelle on peut aller, je prends le temps de travailler sur les risques du changement....
• Je vais demander en quoi cela n’avance pas, quelle est son attente, freiner s’il y a des attentes magiques, recadrer, ou évidement reconnaître que cela n’avance pas si c’est le cas. Mais souvent je freine 

8. Un patient ne reprend pas de rendez-vous alors que vous êtes au milieu de la thérapie 

• Il doit avoir une bonne raison, ne le pressons pas : je ne fais rien.
• Je me renseigne via un petit message et peux compléter par un appel selon le niveau de réponse
• En général on fixe le rendez-vous directement en fin de séance. Du coup, s'il ne reprends pas rendez-vous il me l'explique à ce moment -là et on en discute. Mais je ne force pas.
• Je le recontacte par sms pour savoir si je dois garder sa place ou si pour le moment il fait une pause…

9. Un des membres du couple vous contacte entre les séances pour vous dire qu’il a été mal à l’aise ou pas compris durant la séance?

• C’est intéressant, on commencera par cela a la séance prochaine
• J’écoute les motifs de son inconfort  et détermine avec lui ce qui pourra (serait pertinent à) être dit ou pas en configuration couple
• « Merci de me le signaler,  si vous avez ressenti cela, c’est très probablement que je ne vous ai pas bien compris ou que j’ai été inadéquate, on en parlera  bien sûr au cours de la séance prochaine lors de notre entretien en début de séance »
• Je l’écoute, le rejoins et lui rappelle que, comme indiqué lors de la première séance, il est important d’en reparler à 3
• Au début de la première séance, je leur explique que je ne répondrai pas à leur question de façon individuelle. 
• Si il/elle veut débriefer, je propose, par message écrit de le faire lors de la prochaine séance .
• Je m'excuse  si il ne s'est pas senti à l'aise mais que nous en reparlerons la prochaine fois afin que je comprenne davantage en quoi cela a été compliqué pour lui/elle. 
• Soit, je demande à ce que le couple soit présent à deux et on se téléphone afin que je dise cela oralement (mais à condition qu'ils soient tous les 2 présents)
• Je propose de le voir seule, et de voir seule aussi son compagnon ou sa compagne la fois prochaine pour en parler

10. Un des membres du couple vous contacte pour vous dire que l’autre n’a pas aimé la séance ( qu’ il/ elle s’est senti.e  jugée ?)

• C’est intéressant, on commencera par cela a la séance prochaine
• Je l’invite à dire à l’autre de s’exprimer en direct auprès de moi
• « Merci de me le signaler, c’est très probablement que j’ai mal placé le curseur, merci de lui  dire que vous me l’avez signalé et de lui proposer d’en parler au cours de la prochaine séance ; sinon moi je l’aborderai pour commencer notre prochaine séance ».        
• Je l’écoute, le rejoins et lui rappelle que, comme indiqué lors de la première séance, il est important d’en reparler à 3
• Je demande, par message écrit,  à ce qu'ils me contactent à deux par téléphone
• Je lui propose de le voir seul

11. Un des membres du couples vous contacte pour vous dire qu’il a quelque chose de personnel à vous dire ?

• C’est ennuyeux car cela risque de rompre la confiance et donc toute la thérapie
• Je lui dit que ce qu’il a à dire pourra être l’objet d’une communication en th de couple en fonction de l’impact sur les objectifs de la thérapie (divergence possible ?).. puis je le laisse décider de me dire en connaissance de cause
• « Je vous remercie pour votre confiance, nous en discuterons lors de notre prochain rdv lors de notre entretien à deux ». J’accueille l’information et je responsabilise la personne ( sans la juger) sur les conséquences de ce qu’elle m’a partagé sur la thérapie de couple
• Il y a normalement un créneau où on voit séparément  les membres du couple : c’est le cadre que je lui donnerais. Je verrais aussi avec lui comment il peut transmettre en tout ou en  partie ce message personnel à son  conjoint durant la thérapie de couple.
• OK, il me parlera lors de nos échanges individuels ( je sépare régulièrement les membres du couple lors des séances)
• Ok mais ce sera communiqué et l'autre saura qu'il m'a contactée
• Je lui propose de le voir seul
  
  

12. Une maman ou un papa inquiet.e vous envoie des nouvelles de son adolescent( « il se scarifie, il ne travaille pas, il fume, il a des angoisses ») ?

• Merci pour ces infos précieuses
• Je l’écoute un minimum
• « Merci pour ces informations précieuses, c’est très aidant pour moi de les avoir ; je comprends combien cela vous inquiète et c’est difficile pour vous comme parent. Mais je vous informe avant de vous écouter que comme je travaille avec votre fils.fille et que c’est lui/ elle mon patient,  l’alliance thérapeutique  et la confiance sont des aspects essentiels de notre relation,  je lui signalerai que vous m’avez appelé et lui communiquerai le contenu dans les grandes lignes». Je donne la teneur à l’adolescent la séance suivante
• Je demande  aux parents s’ils sont d’accord de venir le dire en séance ( devant leur ado ou en en informant leur ado) ou si je peux en parler en direct avec leur ado en lui disant qu’ils m’en ont parlé. S’ils ne sont pas d’accord ou si je sens que cela me fait prendre le risque de perdre la relation, j’avance à petits pas dans mes questions avec l’ado en tenant compte de cette information.
• Je prends les infos et, avec leur accord, j'en parle avec l’ado 

13. Vous arrivez à la fin de la thérapie , ça a bien avancé et le patient dit qu’il est content et qu’il n’a plus besoin de venir

• ⁠Je fais de la pure conso. Qu’avez-vous appris, que devriez-vous faire pour aller de nouveau mal, ma porte vous est toujours ouverte, « Bien sûr il y aura des rechutes, et c’est bien car cela vous obligera à vous rappeler ce que vous avez mis en place pour aller mieux » etc.
• Je vérifie les changements effectifs 
• Si les changement sont non OK je l’alerte sur les risques tout en respectant sa position si il la maintient
• Si les changements son OK, en fonction du timing restant je consolide et/ou lui demande une tâche de conso
• Je lui dit que je suis ravie, je le félicite et je fais de la consolidation, en séance ou comme tâche (mail à envoyer)
• Je consolide et vérifie que les objectifs définis ensemble sont atteints  (avec les techniques de conso). Si c’est le cas, je le laisse avec sa boîte à outils que nous récapitulons. Si je sens que c’est encore fragile ou s’il a encore des objectifs de changement, je lui propose de fixer un  rendez-vous un mois plus tard. S’il ne souhaite plus venir et que je sens encore une petite fragilité, je lui demande de me donner de ses nouvelles dans un mois.  
• J’essaye de fixer un rendez-vous dans 1 ou 2 mois pour reconsolider/vérifier si non…. bonne route : alternative stratégique, point sur les apprentissages, consolidation, 

• Je lui dis que c'est lui qui reçoit ma médaille du jour. + Je fais de la consolidation

• Je consolide ou lui propose de m’envoyer un mail où il répond aux questions de consolidation

Ce type de pistes sont développées et travaillées dans le module de la Relation stratégique.